Odmowa wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS w związku z kilkudniową przerwą w ubezpieczeniu jest problemem, z którym boryka się wielu ubezpieczonych. ZUS często interpretuje przerwę w ubezpieczeniu jako naruszenie ciągłości tytułu do zasiłku chorobowego, co skutkuje odmową wypłaty świadczenia. W niniejszym artykule przyjrzymy się, czy takie działanie jest zgodne z prawem, jakie przepisy regulują tę kwestię oraz jakie orzecznictwo można w tej sprawie przytoczyć. Warto także wskazać, jakie kroki może podjąć ubezpieczony, który spotkał się z odmową wypłaty świadczenia. § ZUS odmówił wypłaty zasiłku chorobowego za kilkudniową przerwę w ubezpieczeniu

Ten tekst przeczytasz w 5 minut

ZUS odmówił wypłaty zasiłku chorobowego za kilkudniową przerwę w ubezpieczeniu

Podstawy prawne zasiłku chorobowego

Zasiłek chorobowy jest świadczeniem przysługującym osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym. Przepisy dotyczące tego świadczenia zawarte są w Ustawie z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 1999 nr 60 poz. 636, dalej jako „ustawa zasiłkowa”). Zgodnie z art. 6 ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje osobie ubezpieczonej po upływie tzw. okresu wyczekiwania, który wynosi 30 dni w przypadku pracowników podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz 90 dni dla osób podlegających dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu (np. przedsiębiorców).

Jednak kluczowym warunkiem do uzyskania zasiłku jest zachowanie ciągłości ubezpieczenia chorobowego. W przypadku, gdy nastąpi kilkudniowa przerwa w opłacaniu składek, ZUS może stwierdzić, że ubezpieczenie zostało przerwane, co w efekcie prowadzi do odmowy wypłaty świadczenia.

Przerwa w ubezpieczeniu a prawo do zasiłku chorobowego

Przepisy dotyczące obowiązku opłacania składek na ubezpieczenie społeczne zawarte są w Ustawie z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 1998 nr 137 poz. 887). Zgodnie z art. 13 tej ustawy, osoba podlega ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu, od dnia rozpoczęcia pracy (lub prowadzenia działalności gospodarczej) do dnia jej zakończenia, czyli m.in. do dnia rozwiązania umowy o pracę czy zawieszenia działalności.

W przypadku pracowników, najczęściej problem pojawia się w sytuacji, gdy dochodzi do krótkotrwałego rozwiązania umowy o pracę, a następnie jej ponownego zawarcia. Przerwa taka, nawet jednodniowa, może spowodować, że ZUS uzna, iż ubezpieczenie chorobowe zostało przerwane, a tym samym utracono prawo do zasiłku.

Dla przedsiębiorców problemem może być opóźnienie w opłaceniu składki na ubezpieczenie chorobowe. ZUS uznaje bowiem, że nieterminowe opłacenie składki skutkuje ustaniem dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z dniem upływu terminu płatności, co oznacza brak możliwości uzyskania świadczenia za czas choroby.

Przykład z życia – odmowa zasiłku za przerwę w ubezpieczeniu

Rozważmy przykład pani Agnieszki, która prowadzi działalność gospodarczą i podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Przez kilka lat opłacała składki regularnie, jednak w jednym miesiącu z powodów finansowych spóźniła się o 5 dni z wpłatą składki. Gdy w kolejnym miesiącu zachorowała, złożyła wniosek o zasiłek chorobowy. ZUS odmówił wypłaty świadczenia, uzasadniając to przerwaniem ciągłości ubezpieczenia chorobowego z powodu nieterminowego opłacenia składki. Pomimo tego, że Pani Agnieszka opłaciła zaległą składkę, ZUS uznał, że ponownie nabyła prawo do ubezpieczenia chorobowego dopiero od dnia zapłaty zaległości, a zatem w dniu, w którym wystąpiła choroba, nie była objęta ubezpieczeniem.

Czy stanowisko ZUS jest zgodne z prawem?

ZUS, odmawiając wypłaty zasiłku, powołuje się na literalne brzmienie przepisów, które jasno wskazują na konieczność zachowania ciągłości ubezpieczenia chorobowego. W przypadku przerwy – nawet kilkudniowej – ZUS może uznać, że ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego, gdyż przerywa się okres ubezpieczenia. Niemniej jednak, w praktyce sądowej pojawiły się orzeczenia, które mogą pomóc ubezpieczonym w podobnych sytuacjach.

Literalna interpretacja przepisów

Stanowisko ZUS opiera się na literalnej interpretacji przepisów. ZUS traktuje przepisy dotyczące ciągłości ubezpieczenia bardzo rygorystycznie, uznając, że każde opóźnienie w opłaceniu składki, niezależnie od przyczyn, przerywa ubezpieczenie chorobowe. Z perspektywy ZUS przepisy są jednoznaczne – aby uzyskać zasiłek chorobowy, ubezpieczenie musi być opłacane w sposób ciągły, a wszelkie przerwy, nawet te wynikające z przyczyn losowych, skutkują utratą prawa do zasiłku.

Podejście ZUS, choć formalnie poprawne, może budzić wątpliwości w kontekście sprawiedliwości społecznej. Przepisy mają na celu zapewnienie ubezpieczenia społecznego i ochrony w przypadku choroby, a rygorystyczne podejście do krótkotrwałych przerw w ubezpieczeniu może być uznane za nadmiernie surowe w stosunku do sytuacji, w której znalazł się ubezpieczony. W życiu zdarzają się sytuacje losowe, które mogą uniemożliwić terminowe opłacenie składki, a odmowa wypłaty zasiłku chorobowego w takiej sytuacji może budzić zastrzeżenia etyczne.

Zasada równego traktowania i ochrona socjalna

Stanowisko ZUS, choć zgodne z prawem, może rodzić pytania o zgodność z zasadą równego traktowania ubezpieczonych oraz z zasadą ochrony socjalnej, która jest jednym z filarów systemu ubezpieczeń społecznych. Ubezpieczenia społeczne mają na celu ochronę osób przed skutkami zdarzeń losowych, takich jak choroba, i powinny być skonstruowane w sposób, który uwzględnia potrzeby osób znajdujących się w trudnych sytuacjach życiowych.

Surowa interpretacja przepisów przez ZUS może prowadzić do sytuacji, w której osoby, które w dobrej wierze przystąpiły do ubezpieczenia chorobowego i opłacały składki przez wiele lat, tracą prawo do zasiłku z powodu krótkotrwałego opóźnienia w opłaceniu składki. W takich przypadkach ZUS powinien brać pod uwagę całokształt okoliczności i elastycznie podchodzić do sytuacji, w których przerwa w opłaceniu składki była krótka i wynikała z przyczyn losowych.

Możliwości odwołania od decyzji ZUS

Jeśli ZUS odmówi wypłaty zasiłku chorobowego, ubezpieczony ma prawo do odwołania się od tej decyzji. Odwołanie można złożyć do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych. Należy pamiętać, że termin na złożenie odwołania wynosi 30 dni od dnia doręczenia decyzji ZUS. W odwołaniu warto powołać się na przytoczone wyżej orzeczenia sądowe, które potwierdzają, że nie każda przerwa w ubezpieczeniu automatycznie skutkuje utratą prawa do zasiłku.

Warto także podkreślić, że odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych jest wolne od opłat sądowych. Jeśli sąd stwierdzi, że ZUS bezpodstawnie odmówił wypłaty świadczenia, może nakazać jego wypłatę z odsetkami za zwłokę.

Kilkudniowa przerwa w ubezpieczeniu – jak jej unikać?

Aby uniknąć problemów z przerwą w ubezpieczeniu chorobowym, szczególnie dla osób prowadzących działalność gospodarczą, ważne jest regularne opłacanie składek. Warto korzystać z przypomnień o terminach płatności, a w przypadku trudności finansowych, skontaktować się z ZUS, aby ustalić możliwość rozłożenia płatności na raty lub uzyskania odroczenia terminu płatności.

W przypadku pracowników kluczowe jest dokładne monitorowanie momentu rozwiązania i zawarcia nowej umowy o pracę. Ważne, aby nie było nawet jednodniowej przerwy między umowami, co mogłoby skutkować utratą ciągłości ubezpieczenia.

Odmowa wypłaty zasiłku chorobowego przez ZUS z powodu kilkudniowej przerwy w ubezpieczeniu może być uzasadniona przepisami prawa, ale nie zawsze jest zgodna z ich duchem. Orzecznictwo sądowe pokazuje, że istnieją przypadki, w których krótkotrwałe przerwy nie powinny prowadzić do utraty prawa do zasiłku, szczególnie jeśli są wynikiem przyczyn losowych lub przejściowych trudności finansowych. Ubezpieczeni mają prawo odwoływać się od decyzji ZUS i walczyć o swoje świadczenia, a sądy często stają po stronie ubezpieczonych.

Zachęcamy do skorzystania z naszych usług dostępnych na: www.kpi.com.pl

§ ZUS odmówił wypłaty zasiłku chorobowego za kilkudniową przerwę w ubezpieczeniu